Asma

1. DEFINIÇÃO

A asma, também conhecida como "bronquite asmática" ou como "bronquite alérgica", é uma doença que acomete os pulmões e que se acompanha de uma inflamação crônica dos brônquios. Ocorre em cerca de 10% da população brasileira, sendo mais freqüente nas crianças. Os conhecimentos iniciais sobre a doença eram restritos, mas com os avanços da medicina nas últimas décadas, passou-se a conhecer melhor suas causas, mecanismos envolvidos, surgindo novos medicamentos e tratamentos. No entanto, apesar de todos os progressos, a asma ainda hoje é uma doença problemática e que pode levar à morte. Cada vez mais acredita-se que o médico não pode atuar sozinho, mas é fundamental que o paciente (ou sua família) também possa acompanhar o tratamento, colaborando ativamente e permitindo que se consiga o controle da doença. O conhecimento da doença é uma das chaves para o sucesso terapêutico: cada paciente apresenta a "sua" asma, ou seja, a crise varia de pessoa para pessoa, podendo mesmo variar num mesmo indivíduo em diferentes fases de sua vida. 

2. SINTOMATOLOGIA

Os sintomas principais da asma são: falta de ar, aperto no peito, cansaço, chiados, tosse persistente. A asma tem diferentes maneiras de manifestar-se, desde crises fortes - facilmente reconhecidas - até sintomas leves que podem passar desapercebidos. Em alguns casos, a tosse é o único sintoma. Para reconhecer a asma é preciso aprender a conhecer as diferentes maneiras pela qual ela se manifesta:

Asma Fraca ou Leve

Os sintomas são discretos e esporádicos. A pessoa fica bem, sem sintomas nos intervalos das crises. Não prejudica o sono, não provoca faltas às aulas e ao trabalho, não atrapalha atividades físicas. A função pulmonar está normal ou próxima dos valores normais.

Asma Moderada ou Média

Os sintoma são mais significativos, a pessoa apresenta chiados, cansa-se mais facilmente, tem tosse. Existe prejuízo do descanso, com aparecimento de sintomas durante a noite. A asma interfere nas atividades diárias, prejudicando o estudo, o trabalho e atividades esportivas. A função pulmonar já se encontra alterada, em intensidade variável, mesmo nos momentos fora de crises.

Asma Forte ou Grave:

Os sintomas são intensos, freqüentes - em alguns casos até diários. Há um nítido prejuízo do sono e do descanso, interferindo de forma importante no desempenho escolar e profissional. As atividades físicas estão limitadas. A função pulmonar está bem baixa. A pessoa apresenta um grande reflexo da doença em sua vida. Se você suspeita que tem asma ou que seu filho(a) tem asma, procure o médico especialista: ele pode identificar corretamente a doença.

Classificação

As crises de asma podem ser de diferentes intensidades:

Sintomas iniciais de uma crise (CRISE LEVE):

• Sensação de aperto no peito.
• Leve cansaço.
• Tosse ou chiado quando ri ou aos esforços.
• Pigarro insistente.
• Olheiras, coceira no nariz, nos olhos.
• Pouca alteração na medida do PFE - Pico de Fluxo Expiratório (a medida corresponde a 80% do valor esperado).

Se os sintomas não desaparecem (CRISE MODERADA):

• O desconforto respiratório torna-se perceptível.
• Surge fadiga e cansaço fácil: respiração mais rápida que o usual.
• Falta de ar (dispnéia) e chiado.
• PFE altera-se: cai entre 50 e 80% do valor normal da pessoa.

Se a crise não cede (CRISE GRAVE):

• O desconforto respiratório é intenso: a respiração é difícil, entrecortada e ofegante.
• Surgem suores, temperatura baixa, falta de ar intensa.
• Dificuldade para falar, caminhar ou alimentar-se.
• A tosse é bastante incômoda.
• Observa-se batimento das asas do nariz, uso da musculatura do pescoço e do peito para respirar.
• Lábios e unhas roxas ou azuladas.
• O efeito da nebulização ou do spray é curto e os sintomas voltam logo.
• A medida do PFE está abaixo da meta de valor normal da pessoa.
  

3. TIPOS DE ASMA

INTRÍNSECA OU ATÓPICA

Poluição Extradomiciliar : é definida como acúmulo atmosférico de substâncias em um grau que se torna prejudicial a humanos, animais e plantas. Seu controle escapa às pessoas e ao médico. O efeito dos poluentes sobre a asma ainda não está completamente estabelecido, mas em alguns casos pode piorar sintomas.

Determinadas condições climáticas também podem afetar asmáticos . É comum dizer-se que alguém piorou devido à "mudança do tempo".

Alergia: É mais comum nas crianças e adolescentes. No Brasil, a participação de pólens é pobre, sendo mais freqüente a sensibilização à poeira domiciliar e aos ácaros ambientais. Na verdade, o que se chama de poeira domiciliar compreende um acúmulo de matérias (vivas ou inertes) como fibras de tecidos, restos alimentares, fragmentos e fezes de baratas, escamas de pele humana e animal, pólens, insetos, ácaros, bactérias e fungos. É o alérgeno mais importante para o aparelho respiratório.

Os ácaros ocupam posição de destaque como provocadores de sintomas alérgicos e no Brasil citam-se pelo menos sessenta espécies de ácaros, em especial: dermatophagoydes pteronissimus, dermatophagoydes farinae, blomia tropicalis, ácaros de estocagem. Estes seres microscópicos desenvolvem-se predominantemente em climas úmidos e moderadamente frios, sendo suas fezes as principais causadoras da asma (bolotas fecais).

O clima ameno e úmido predominante no período de inverno em grande parte do território brasileiro é fator auxiliar na reprodução destes ácaros e no aumento da incidência de asma nesses períodos.

A sensibilidade aos antígenos da barata - em especial a Blatela germanica e a Periplaneta americana tem sido estudada como importante alérgeno em residências, principalmente entre populações urbanas carentes.

Os animais domésticos, em especial o cão e o gato, podem atuar como desencadeantes de crises, não apenas em função do pêlo, mas também da saliva e urina desses animais.

Os mofos ou bolores são constituídos por fungos, sobretudo do grupo Aspergillus, Alternaria, Penicilium, Cladosporium, podendo ser encontrados no ambiente domiciliar.

A inalação passiva de fumaça de tabaco representa, principalmente para a criança uma grande causa de provocação ou de piora de crises de asma no ambiente intradomiciliar. A fumaça de cigarro é extremamente irritante para a mucosa respiratória do asmático.

Hormônios: o exemplo clássico é a asma da grávida. Citam-se também casos mais raros com pílulas anticoncepcionais e determinados hormônios.

Irritantes: A inalação de fumaças, perfumes, odores ativos, ar frio, poluição, gases, aerosóis podem, em alguns casos, provocar asma.

EXTRINSECA OU NÃO-ATÓPICA

Infecções: As infecções respiratórias, em especial aquelas causadas por vírus (exemplo: gripes ou resfriados) são importantes gatilhos de crises. Outras infecções crônicas, como as sinusites podem provocar crises.

Exercício: Alguns asmáticos, em especial as crianças e adolescentes, podem apresentar crises após exercícios físicos, como a corrida e o futebol, necessitando de medicação específica.

Medicamentos: a asma por determinados remédios é mais comum em adultos, não sendo obrigatória a história de episódios anteriores da doença. Citam-se a asma por aspirina, por determinados antinflamatórios etc.

Aditivos: Substâncias contidas em alguns alimentos artificializados são chamadas aditivos alimentares e podem causar crises de asma. O exemplo mais característico é o dos sulfitos.

Fatores ocupacionais: a asma pode advir de substâncias inaladas em ambiente de trabalho, com ou sem mecanismo alérgico associado.

Aspectos emocionais: Embora não possa ser considerada uma "doença nervosa", a asma interrelaciona-se intimamente com os aspectos emocionais do doente, podendo surgir crises nos momentos de stress. Por outro lado, a continuação crônica da doença pode deixar o paciente mais ansioso, atuando sobre seu psiquismo. 

Medida do Pico de Fluxo Expiratório (PFE)

Uma maneira de avaliar a intensidade da crise é a medida do Pico de Fluxo Expiratório (PFE) ou Peak Flow. Utiliza-se um aparelho portátil, que pode ser utilizado no consultório ou na própria residência do paciente, pois sua técnica é bastante simples.

A medida do PFE serve para medir a velocidade que o ar é expelido dos pulmões.

Como na crise de asma os brônquios encontram-se estreitados, há uma dificuldade na passagem do ar. Sendo assim, os valores do PFE caem e esta queda é proporcional à gravidade: numa crise leve, a queda do valor do PFE é pequena, enquanto que nas crises moderadas e graves, torna-se mais acentuada.

Existe uma tabela com os valores considerados normais, de acordo com a idade e com certas características de cada pessoa. No entanto, o ideal é descobrir qual é o valor normal para cada um, seja adulto ou criança: recomenda-se repetir a medida do PFE por 20 dias (manhã e noite) até que se obtenha seu valor médio.

Assim como o paciente hipertenso pode verificar em casa sua pressão sanguínea, o asmático também pode verificar o seu grau de obstrução das vias aéreas e assim avaliar objetivamente o grau de seus sintomas, auxiliando o médico no tratamento.

Para usar o aparelho, deve-se realizar os seguintes procedimentos:

• Ficar em pé e tirar alimentos ou chicletes da boca.
• Segurar a aparelho com cuidado para não tampar a saída do ar.
• Verificar se o marcador está no ponto zero.
• Encher bastante o peito de ar com a boca aberta.
• Colocar o bocal do aparelho dentro da boca e soprar com toda a força e o mais rápido que puder.
• Ler na escala do aparelho o número marcado.
• Repetir três vezes e anotar o seu melhor resultado, isto é, a maior medida.

Os nebulizadores tornaram-se muito populares ultimamente devido à facilidade para adquiri-los, mas os responsáveis precisam lembrar que nebulização também é remédio e necessita ser feita sob orientação do médico. A criança deve fazer a nebulização sentada, em posição correta e nunca dormindo ou com chupetas. É preciso que a esterilização do aparelho seja feita rigorosamente.

Cortisona é o nome comum para todos os medicamentos pertencentes ao grupo dos corticosteróides. É utilizada como medicamento há mais de trinta anos, e desde a sua descoberta reduziram-se os dados sobre a gravidade e mortalidade de asma.

A cortisona é o medicamento que melhor atua na inflamação dos brônquios e está indicada de maneira imperativa nas crises fortes e graves. Acredita-se que uma das causas do aumento da mortalidade pela asma seja o medo de iniciar-se a cortisona deixando que uma crise possa piorar e complicar-se.

É uma medicação que só deve ser utilizada sob orientação médica e jamais comprada sem a respectiva receita. Recomenda-se não repetir receitas anteriores ou que "deram certo" para outras pessoas.

Atualmente já se dispõe de "bombinhas de cortisona" que são potentes antinflamatórios inalados (preventivos). Atuam nos períodos entre as crises, prevenindo os sintomas agudos, com um mínimo de efeitos colaterais.
O uso da cortisona inalada (através de bombinhas ou de nebulizações) deve ser feito por período de tempo prolongado e mesmo na ausência de sintomas. Converse com seu médico e perca o medo da cortisona, mas só utilize quando ele achar necessário e da maneira que foi orientado. 

4. FISIOPATOLOGIA

A obstrução de vias aéreas em asma é devido a uma combinação de fatores que incluem (1) espasmo de rotas aéreas músculo liso; (2) edema de mucosa de rotas aéreas; (3) aumento secreção de muco; (4) celular, especialmente eosinófilos, infiltração das paredes de rotas aéreas,; e (5) dano e descamação do epitélio de rotas aéreas.

Antigamente, foi enfocada atenção em broncoespasmo devido a contração dos músculo lisos como o contribuinte principal para a obstrução de rotas aéreas.

Mais recentemente, é apreciado que asma, particularmente em sua forma crônica, verdadeiramente é uma doença inflamatória das rotas aéreas.

Lavagem broncoalveolar (BAL) e estudo de biópsia, até mesmo de pacientes com asma moderada, mostra a presença de uma resposta inflamatória que envolve infiltração em particular com eosinófilos e linfócitos, e descamação de célula epitelial.

Tipicamente, todos o asmáticos com doença ativa têm rotas aéreas hiperreativas, manifesta como resposta broncoconstritora exagerada a muitos incentivos diferentes. Ambos são altamente correlatados com a severidade da doença e a necessidade por drogas.

Pesquisas de fisiopatologia da asma durante a última década enfocou células inflamatórias e os mediadores deles, mecanismos neurogênicos, e anormalidades vasculares envolvidos.

Os leucócitos parecem ser importantes na resposta de broncobstrução aguda para alérgenos inalado e talvez no exercício, mas menos importante na patogênese de inflamação crônica que outras células, especialmente os eosinófilos que contém proteínas capaz prejudicar o epitélio das vias aéreas .

O número de eosinófilos em sangue periférico e fluido de BAL correlata de perto com o grau de hiperreatividade bronquial. Macrofágos, linfócitos, e os produtos secretórios deles/delas podem ajudar a perpetuar a inflamação de rotas aéreas. O papel dos neutrófilos é desconhecido.

Muitos mediadores inflamatórios identificados nas secreções de rotas aéreas de pacientes com asma contribuem a broncoconstrição, secreção de muco, e vazamento microvascular.

Um componente constante de reações inflamatórias, conduz a edema de submucosa, aumenta resistência de rotas aéreas, e contribui a hiperreatividade bronquial. Ou são lançados mediadores inflamatórios ou são formados como conseqüência de reações alérgicas no pulmão; eles incluem histamina, produtos de ácido aracnóide (leucotrieno e prostaglandina ambos de que podem causar aumento passageiro em hiperreatividade de rotas aéreas) .

Em inalação, PAF, uma substância derivada do lipídeo, pode causar um estado prolongado de hiperreatividade bronquial (até 4 semanas) em não asmático.

Especulações sobre influências da patogênese neurogênica de asma conduziu à teoria colinérgica. Enquanto broncoconstrição de reflexo colinérgico , provavelmente acontece na resposta broncoconstritiva aguda a inalação de substâncias irritantes, despertou recente interesse em mecanismos neurogênicos e enfocou neuropeptídeos lançados de nervos sensórios por uma via de reflexo axônica.

Estes peptídeos que incluem substância como a neurocinina P, e o peptídeo calcitonina , tenha (respectivamente) permeabilidade vascular e atividade secretadora de muco, atividade broncoconstritora, e um efeito de adiamento vascular bronquial.

Células inflamatórias, mediadores lançados por estas células ou sintetizadas através de outras células, e moléculas biologicamente ativas lançadas de nervos sensórios que agem nas rotas aéreas pulmonares e na região microvascular deles/delas, contribuem ao tipo especial de inflamação de vias aéreas que é característico de asma.

5. TRATAMENTO

Vacinas

O objetivo principal do tratamento é controlar a asma, permitindo uma vida normal ao asmático.

O propósito das vacinas utilizadas no tratamento da asma é diminuir a sensibilidade a certos agentes provocadores das crises (antígenos) que são impossíveis de serem retirados da vida do alérgico, como por exemplo a poeira de casa. Apesar das medidas de controle ambiental, alguns asmáticos necessitarão também de usar vacinas específicas para tratamento da doença.
O tratamento com vacinas é prolongado, utilizando-se injeções periódicas subcutâneas com doses crescentes do antígeno.

As vacinas estão indicadas apenas nos casos de asma alérgica e seu objetivo é estabelecer um "escudo" que permita ao alérgico viver melhor em seu ambiente. Entretanto, as vacinas não substituem as medidas de controle ambiental!

Reeducação Postural

Numa visão mais moderna, dividimos o corpo em cadeias musculares que são grande grupos musculares. Temos a cadeia respiratória (inspiratória), a cadeia anterior e a posterior, que são entre outras as mais importantes do corpo. Tem pessoas que se encurvam para frente, apresentam encurtamento da cadeia anterior outras são retas de mais, tem a coluna retificada, apresentam portanto um encurtamento da cadeia posterior. No Paciente asmático a cadeia respiratória, geralmente se encontra encurtada e tem relação com toda a coluna vertebral. Dizemos que o paciente apresenta um bloqueio inspiratório ou seja, ele usa para respirar mais a parte superior do tórax e apresenta uma diminuição do movimento da caixa torácica inferior com o diafragma tendo sua função invertida. Na inspiração, ele ao invés de crescer a barriga, encolhe a barriga dificultando assim a descida do diafragma. Com o passar dos anos, esta respiração errada, provoca um desequilíbrio de toda a musculatura do tórax levando ao surgimento de deformidades torácicas como: peito de pombo, peito escavado, depressão sub-mamária, tórax em tonel, entre outras. Promove também como conseqüência alterações da coluna vertebral, desvios da coluna "escoliose", postura cifótica "corcunda", ombros caídos, aumento da curvatura da região lombar da "hiperlordose" etc. O Paciente cria o círculo vicioso no qual a respiração a respiração errada priora a postura errada e a postura errada piora a respiração.

Para tratamento utilizamos uma das técnicas mais modernas que se chama Reeducação Postural Global ou simplesmente RPG, que foi desenvolvida por um francês Philippe Souchard. O Método visa reeducar a respiração e o corpo ao mesmo tempo promovendo assim uma reestruturação Postural Global. O trabalho é feito através de posturas estáticas de alongamento e relaxamento de todos os músculos do corpo de forma suave e progressiva. Assim sendo, vamos esticar o fio das retrações musculares do paciente. Imaginemos várias pessoas numa roda, de braços dados, se uma das pessoas tropeça, carregará todas as outras no seu desequilíbrio. No decorrer das sessões o paciente vai aprender a conhecer sua respiração e saber posicionar seu corpo corretamente. Com o tempo se inicia um processo de automatização e o corpo vai assumindo uma postura adequada. 

Utilizamos também técnicas de manipulação manual para o relaxamento muscular pois o nível de tensão do paciente que tem asma é muito grande e sabemos como é importante o fator psicológico, principalmente no paciente idoso, pois corpo e mente caminham sempre juntos.

É feito pelo fisioterapeuta uma avaliação rigorosa e a partir daí é traçado um programa individualizado para cada paciente e no final de 10 sessões já podemos observar alguma melhora. O trabalho é feito em pessoas idosas, adultos e crianças, nestas trabalhamos hoje no sentido de evitar a instalação de deformidades.

Vale salientar aqui a importância das alterações causadas pelos pacientes que respiram pela boca, esta respiração errada causa transtornos gerais na criança com deformidades de tórax e alterações da coluna vertebral. Esta respiração produz uma diminuição de oxigenação pulmonar e consequentemente a instalação de um vício respiratório causando distúrbios gerais de crescimento, aprendizado, fala associado à uma angústia respiratória que se reflete numa diminuição na qualidade de vida do paciente.

Exercícios

A natação é o esporte teoricamente mais indicado para quem tem asma. No entanto, deve ser evitado em crianças com deformidades do tórax ou no caso de maus hábitos respiratórios, como naquelas que respiram pela boca. Essas crianças devem primeiro realizar um tratamento com fisioterapia, ou seja, corrigir suas deficiências respiratórias e depois iniciar a natação. Os esportes de maneira geral, em especial os aeróbicos estão liberados para os asmáticos. Se uma pessoa tem crises com exercício físico, deve-se procurar outros exercícios aos quais ela se adapte ou fazer uma medicação prévia que permita que ela consiga desempenhar o esforço adequadamente.

O estímulo da vida ao ar livre e das brincadeiras infantis também é importante na integração do asmático ao seu meio social. Brincando, a criança também se exercita. A ginástica respiratória (cinesioterapia ou fisioterapia respiratória) tem por objetivo restaurar o equilíbrio alterado das vias aéreas pela doença e corrigir suas conseqüências como as chamadas deformidades torácicas.

O alérgico bem orientado pode ter uma vida normal, sem grandes restrições.

Pesquisa de Campo

• No asmático, o tempo de inspiração fica igual ao tempo de expiração;
• O posicionamento do paciente para proporcionar melhor conforto respiratório é sentado, durante a crise, com inclinação anterior, com apoio na mesa;
• Uso de aerosol com máscara ou outra pessoa segurando. O paciente não deve segurar o aparelho porque há maior esforço da musculatura torácica; deve ser constituído de broncodilatador e soro fisiológico à 9%;
• Compressão do tórax ou abdômen ou uso de faixa costo-cinética para a realização do freno labial;
• Na tosse, o padrão ventilatório usado é o seguinte: duas inspirações nasais curtas, seguido de apnéia e deglutição. Por último, realiza-se o freno labial, associado a compressão abdominal para cima e para dentro;
• O Fisioterapeuta tem a função também de orientar a técnica correta de uma nebulização eficiente assim como o uso de bombinhas, espaçadores e do Peak flow.